Triggerpoints “De prijs van onwetendheid”
Thesis van Gerard Verswijver en Gea Werkman naar aanleiding van afstudeerfase Analgesie Therapie aan Hogeschool Hanzesteden te Deventer.
De ontdekking
Als studenten HBO Analgesie, een nieuwe opleiding destijds aan Hogeschool Hanzesteden, ontvingen we een introductie in de leer van triggerpoints. Het begon allemaal op een donderdagavond.. Deze avond kregen we les van een Kroatische arts “Dr. Tolic”. Hij vertelde ons over een betrekkelijk onbekende methode van pijnbestrijding, myofasciale triggerpointtherapie. Het gaat hier meestal om een “reffered pain”, als gevolg van verhardingen in spieren. Deze verhardingen zijn goed lokaliseerbaar door palpatie op de spierbuik van de patiënt. De ligging van de punten is vrij identiek bij iedereen, evenals de uitstralingszone van pijn.
Dr. Tolic valt ons op door zijn manier van lesgeven. Hij is gedreven met zijn onderwerp bezig, heeft zijn eigen gevoel van humor en heeft onze opleidingscoördinator binnen de kortste keren vol gestreept met krachtige viltstiftpatronen om alle pijnpatronen te accentueren. De aandacht van de onderzoekers is echter getrokken door zijn aanstekelijke enthousiasme en zijn prachtige verhalen uit de praktijk. Dit zou een geweldig onderwerp voor een thesis kunnen zijn.
Het onderwerp is niet nieuw want ook fysiotherapeute Ineke Peters uit Best maakte in het door haar geschreven handboek APS al melding van de krachtige werking van triggerpoints. Zij beschreef hierin een methode van triggerpointtherapie door middel van microstroom toepassingen. Ook vinden we veel verwijzingen over triggerpointtherapie in handboeken over TENS en Laser. Op het internet (www.trigger.be ) wordt een vrij nieuwe methode van deze therapie gevonden, “dry needling” in combinatie met TENS. En ook in de acupunctuur, misschien wel de eerste bron, kent men al duizenden jaren de essentie van behandeling van ashi punten, een mogelijke vorm van triggerpoints.
Aangezien onderzoekers veel technieken die benodigd zijn in huis hebben, besluiten ze tot een keuze voor dit onderwerp en maken een selectie uit het patiëntenaanbod van de eigen praktijk.
Allereerst wordt er een afbakening gemaakt van het onderwerp. Besloten wordt om de bovenste extremiteiten te selecteren, als doel van het onderzoek. In de bovenste extremiteiten komen veel klachten voor onder de noemer RSI, CTS, whiplash, migraine. Deze klachten gaan vaak gepaard met triggerpoints en worden doorgaans niet goed begrepen en behandeld.
Tijdens de eerste behandelingen valt al op dat de effectiviteit van triggerpoint behandeling enorm hoog kan zijn. Enkele eerste patiënten zijn vol lof over de nieuwe technieken.Er wordt van alles geprobeerd: Stretching technieken, behandeling met ijs, TENS stroom, microstroom, laser.
Wanneer onderzoekers de eerste patiënten met goede resultaten ten aanzien van hun klacht uitvragen, komen ze er achter dat er in het voortraject inmiddels een lange weg is bewandeld langs huisarts, fysiotherapeut, specialist, vaak gekoppeld met medicijnen en injecties. Sommigen hebben zelfs een operatie achter de rug, zonder effect.
Wat is er nu eigenlijk bekend over de materie van myofasciale triggerpoints en de bijbehorende pijnpatronen? Wat weten we in het reguliere en complementaire circuit over dit onderwerp?
Onderzoekers besluiten nog wat aanvullende workshops te volgen over triggerpointtherapie bij Bonne Eigenhuis, een fysiotherapeut uit Amsterdam. Bonne heeft samen met de vertaler van het “Handboek triggerpointtherapie” van Clair Davies, Rob Beenker een aantal workshops opgezet voor belangstellende fysiotherapeuten, masseurs en andere therapeuten.
Steeds meer wordt er duidelijk over het gebrekkige niveau van afgeleide myofasciale pijnen. Heel veel huisartsen schijnen verkeerd te diagnosticeren, wat tot lange behandeltrajecten leidt. Ook andere behandelaars lijken vaak in het duister te tasten daar waar klachten ontstaan, die veroorzaakt worden door triggerpoints.
Het doel van onze thesis is meer bekendheid te geven aan het fenomeen van de myofasciale triggerpoints, zodat de medische wereld ze leert herkennen en onderscheiden van de aandoeningen die soortgelijke symptomen veroorzaken. Daarnaast is het doel ‘gewone mensen’ of ‘leken’ in staat te stellen zichzelf te bevrijden van klachten die door myofasciale triggerpoints zijn ontstaan.
Hoe zit het nu werkelijk met de myofasciale diagnose?
Als het over pijn gaat wordt klinisch begrip en controle op het gebied van myofasciale pijn vaak over het hoofd gezien. Myofasciale pijn is gedefinieerd als een pijn of autonoom verschijnsel afgeleid van actieve triggerpoints, met samenhangend disfunctioneren. Myofasciale pijn wordt slechts matig begrepen, wat te vaak resulteert in slechte diagnostiek en controle (Graff-Radford SB, 2004, Myofascial pain: diagnosis and management.
Volgens Travell en Simons zijn triggerpoints de voornaamste pijnoorzaak en lijden veel patiënten onnodig omdat veel artsen nog niet van triggerpoints op de hoogte zijn. Ze denken dat de behandeling van pijnklachten vaak wordt gekenmerkt door ineffectieve behandelingen en foutieve diagnosestellingen, waarbij kosten gemaakt worden, zowel voor de portemonnee als voor de kwaliteit van het leven, die hadden kunnen worden vermeden (1999: 12, 14, 36).
In het Trigger Point Manual noemen ze vierentwintig voorbeelden van foutieve diagnosen, variërend van angina en appendicitis tot spanningshoofdpijn en de tennisarm, die artsen kunnen stellen wanneer zij niet weten dat de schuld kan liggen bij myofasciale triggerpoints (1999: 37).
Travell en Simons hebben het idee dat als de pijn van myofasciale oorsprong is, de arts de diagnostische plank maar al te vaak misslaat en de klacht als verbeelding afdoet of als onbehandelbaar categoriseert. Te veel mensen lijden een leven vol reële pijn, die heel goed behandelbaar zou zijn, als hun arts of therapeut eenvoudig de tijd zou nemen om de benodigde kennis op te doen (Uit Claire Davies, Handboek Triggerpointtherapie, H2).
Het is volstrekt duidelijk dat het hier om een kwalijke zaak zou gaan.
Patiënten zijn gemakkelijk herkenbaar aan hun historie van spierpijnen en de aanwezigheid van myofasciale triggerpoints, hetgeen specifieke gebieden zijn van hyperirriteerbare plekken in een spier welke lokale en afgeleide pijnen veroorzaken door middel van druk of palpatie. Het gebrek aan kennis om myofasciale pijnpatronen te ontdekken, leidt vaak tot veelvuldig onderzoek, onnodige medicinale interventie en psychisch leed met serieuze daaraan verbonden kosten. (Meyer HP, 2002, Myofascial pain syndrome and its suggested role in the pathogenesis and treatment of fibromyalgia syndrome)
Als we werkelijk op grote schaal verkeerd diagnosticeren zouden we patiënten veel onnodig leed bezorgen. Het sterkt de onderzoekers in het doel van hun missie, nl. de onbekendheid van triggerpointtherapie te doorbreken, dit te bereiken door kennisvergroting onder behandelaars en zorgvragers.
Verkenningsfase
In de vier inleidende hoofdstukken van Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual, geven Travell en Simons een gedetailleerd overzicht van alles wat bekend is over triggerpoints en afgeleide pijn. Ze staven hun beweringen met verwijzingen naar enkele honderden wetenschappelijke artikelen die op het onderwerp betrekking hebben.
Triggerpoints zijn niet echt nieuw te noemen, al heeft het grootste deel van de medische wereld geen zin om zich erin te verdiepen, omdat men denkt dat het om nieuwe en onbewezen ideeën over pijn gaat. In een uitgebreid overzicht van medische publicaties hebben Travell en Simons erop gewezen dat de knoopachtige kenmerken van triggerpoints al ruim honderdvijftig jaar worden beschreven. Het feit dat ze afgeleide pijn kunnen veroorzaken, was al in 1938 bekend. Janet Travell gebruikte de term ‘triggerpoint’ voor het eerst in 1942 (1999:15).
De oude Chinese manuele therapieën, die tegenwoordig bekendstaan als acupressuur en acupunctuur zijn vroege pogingen geweest om dat wat we tegenwoordig kennen als triggerpoints te behandelen en te verklaren. De mensheid kampt waarschijnlijk al duizenden jaren met triggerpoints. Mensen hebben altijd al over ‘knopen; geweten. Men is alleen niet altijd op de hoogte geweest van alle manieren waarop ze met pijn verband houden.
Triggerpoints komen opvallend vaak voor. Travell en Simons beschrijven ze zonder overdrijven als de ‘gesel van de mensheid’(1999:14). Niemand ontkomt eraan, ook baby’s en kinderen niet (1999:21). Triggerpoints kunnen zich ontwikkelen in elk van de 200 paar spieren van het lichaam, waardoor ze hun ellende over een enorm gebied kunnen doen voelen (1999:13). Triggerpoints kunnen een leven lang voortduren en zelfs na de dood nog zichtbaar zijn in het spierweefsel, waar ze aantoonbaar zijn tot de lijkstijfheid inzet (1999:68).Travell en Simons citeren onderzoeken waaruit blijkt dat triggerpoints betrokken zijn bij maximaal 93 procent van de pijn die men in pijnklinieken tegenkomt en bij 85 procent zelfs de enige oorzaak is (1999:12; Gerwin: 121; Fishbain 181-197).
Er is altijd veel scepsis geweest over het bestaan van triggerpoints en die is er nog steeds onder degenen die niet op de hoogte zijn van het bewijsmateriaal dat dr. Travell in 1957 publiceerde. Zij ontdekte dat triggerpoints minuscule elektrische stroompjes produceren en ontvangen. Dit maakte duidelijk dat een triggerpoint met het zenuwstelsel communiceert en dat signalen worden teruggestuurd. De activiteit van een triggerpoint kan worden gekwantificeerd door deze kleine stroompjes te meten met elektromyografische instrumenten. De precieze locatie van een triggerpoint kan op dezelfde manier worden vastgesteld. Spierweefsel dat niet is samengetrokken is elektrisch inactief. Elektrische activiteit die zich tot een heel klein gebied beperkt, laat zien dat maar een klein deel van de spier zich samentrekt. Opmerkelijk genoeg veroorzaakt druk op een triggerpoint een grotere elektrische activiteit. Het strekken van een spier doet dat ook, wat verklaart waarom strekken de pijn zo vaak verergert (1999: 58-69).
Het meest overtuigende bewijs voor het bestaan van triggerpoints krijg je als je ze met je eigen vingers voelt. Actieve en latente triggerpoints geven beide een pijnlijke reactie op vingerdruk. Als een triggerpoint dicht onder de huid ligt en je hebt gevoelige vingers, kun je voelen dat het wat warmer is dan het omringende weefsel. Dit temperatuurverschil, dat ontstaat door een verhoogde celstofwisseling in het triggerpoint, is meetbaar (1999: 29-30).
Aangezien triggerpoints zacht weefsel zijn, zijn ze op röntgenfoto’s onzichtbaar. Ze zijn met een elektronenmicroscoop echter wel waargenomen in spierweefsel van pasgestorven mensen die hun lichaam ter beschikking hadden gesteld aan de wetenschap.
Travell en Simons definiëren een triggerpoint als ‘een heel gemakkelijk te irriteren, hevig pijnlijke plek in een knobbeltje, in een palpeerbare strakke streng spierweefsel’. Het eerste deel betekent gewoon dat een triggerpoint bijzonder veel pijn doet als je erop drukt. Als een triggerpoint actief genoeg is, zul je waarschijnlijk schrikken, ineenkrimpen en terugdeinzen.
De (afgeleide) pijn ontstaat door een dysfunctie in het musculoskeletale stelsel. Het pijngevoel wordt gekenmerkt: door een karakteristieke pijnbeleving, al of niet uitstralend; door een pijngevoel op een andere plaats dan de pathologische lokalisatie; door bijkomende spierspanningen; doorfunctionele beperkingen; door oorzakelijke triggerpoints.
Het deel van een spiervezel dat de feitelijke contractie verzorgt is een microscopisch kleine eenheid die sarcomeer wordt genoemd. Een sarcomeer trekt zich samen als zijn twee delen bij elkaar komen en zich als vingers in elkaar vouwen. In je spieren moeten miljoenen sarcomeren zich samentrekken om ook maar de geringste beweging te veroorzaken. Een triggerpoint bestaat als te sterk gestimuleerde sarcomeren chemisch niet langer in staat zijn hun samengetrokken toestand te verlaten.
Onderstaande tekening is een getekende weergave van meerdere spiervezels binnen in een triggerpoint. Hij is gebaseerd op een fotografische opname via een electronenmicroscoop.
Letter A is een spiervezel in een normale ruststand, uitgerekt noch samengetrokken. De afstand tussen de korte dwarsverbindingen (Z verbanden) binnen de vezel definieert de lengte van de individuele sarcomeren. De sarcomeren lopen in de lengte van de vezel, loodrecht op de Z verbanden.
Letter B is een knoop in een spiervezel die bestaat uit een aantal sarcomeren in de toestand van continue maximum contractie die kenmerkend is voor een triggerpoint. De opgebolde verschijning van de spierknoop laat zien hoe dat segment van de spiervezel is samengetrokken en korter en dikker is geworden. De Z verbanden zijn heel dicht bij elkaar getrokken.
Letter C is het deel van de spiervezel dat zich uitstrekt van de spierknoop tot aan de aanhechting van de spier (in dit geval aan het borstbeen). Let op de grotere afstand tussen de Z verbanden, wat aangeeft hoe de spiervezel wordt uitgestrekt door de spanning binnen in de spierknoop. Deze overstrekte segmenten veroorzaken het strakke en verkorte gevoel in een spier.
Normaal gesproken werken de sarcomeren als kleine pompjes. Ze trekken zich samen en ontspannen om het bloed, dat in hun metabolische behoeften voorziet, door de capillairen te laten circuleren. Als de sarcomeren in een triggerpoint hun contractie vasthouden, stopt in feite de bloedcirculatie in het betreffende gebied. Het gebrek aan zuurstof en de ophoping van afvalstoffen irriteren het triggerpoint. Het triggerpoint reageert op deze noodtoestand met het versturen van pijnsignalen.
De zintuiglijke symptomen die door myofasciale triggerpoints worden veroorzaakt, kunnen, naast pijn, een aantal vormen aannemen. Symptomen zoals spierstijfheid, zwakte, oedeem, misselijkheid, duizeligheid en afwijkingen in de lichaamshouding zijn heel divers en kunnen nogal verrassend zijn.
Het bepalende symptoom van een triggerpoint is de afgeleide pijn. Deze pijn wordt typisch gevoeld als een deprimerende diepe pijn die door beweging kan verergeren. Als je hoofdpijn en pijn in de rug niet meetelt, is pijn die is afgeleid naar de gewrichten, de meest voorkomende manifestatie van het myofasciaal pijnsyndroom. Rugpijn heeft altijd een myofasciale component, wat de officiële diagnose ook mag zijn. Hoewel artritis, versleten tussenwervelschijven en verschoven wervels snel worden genoemd in verband met rugpijn, is het vaak niets meer dan afgeleide pijn van myofasciale triggerpoints. Pijn in je onderrug kan afkomstig zijn van triggerpoints op verbazingwekkende plaatsen, zoals je billen, je buikspieren en zelfs je kuitspieren. De behandeling van rugpijn helpt vaak niet als myofasciale triggerpoints niet in aanmerking worden genomen als mogelijke oorzaak (1999: 804-809; Rosomof 114-118).
Spieren die door triggerpoints zijn verkort en verdikt, drukken vaak op zenuwen die daar vlakbij lopen. Zenuwen die door een spier heen lopen, zijn nog kwetsbaarder. Druk op een zenuw kan de elektrische signalen die erdoorheen lopen, verstoren. Dat kan leiden tot abnormale sensaties zoals verdoofdheid, jeuk, een brandend gevoel en overgevoeligheid in de gebieden die door een zenuw worden bediend. (1999: 448, 516-523)
De afleidende effecten van myofasciale triggerpoints op het autonome zenuwstelsel kunnen verrassend zijn. Het autonome zenuwstelsel beheerst de klieren en de gladde spieren van het spijsverteringsstelsel, de bloedvaten, het hart, het ademhalingssysteem en de huid.
Om te bewegen is het nodig dat sommige spieren zich verkorten en dat andere langer worden. Triggerpoints kunnen ervoor zorgen dat een spier geen van beide graag doet. Uitrekken en samentrekken zijn beide irritant voor triggerpoints en verergeren de pijn, waardoor je geneigd bent steeds minder te bewegen.
Onbehandelde myofasciale symptomen die maanden of jaren onbehandeld blijven, kunnen je gemoedstoestand behoorlijk nadelig beïnvloeden. Chronische pijn is een bekende oorzaak van depressiviteit.
De chronische overbelasting van spieren op het werk komt tegenwoordig zoveel voor dat het bekendstaat onder een aantal fraaie benamingen. Het staat bekend als RSI (repetitive strain injury), RMI (repetitive motion injury), cumulatieve traumastoornis, overbelastingssyndroom en arbeidsgerelateerde myalgie.
Triggerpoints ontstaan in spieren als deze geconfronteerd worden met plotselinge schokken, zoals bij botsingen en valpartijen. De plotselinge draaiing die dan plaatsvindt, waardoor de spieren zich hevig aanspannen of worden uitgerekt, kan ook triggerpoints tot gevolg hebben. Triggerpoints zijn de belangrijkste pijnoorzaak van whiplash, al wordt dit vaak niet ingezien en blijven de punten onbehandeld.
Volgens Travell en Simons kunnen veel soorten medisch handelen onvermoed oorzaak zijn van triggerpoints en myofasciale pijn. Triggerpoints worden zeker veroorzaakt door immobiliteit vanwege beugels, draagbanden en gipsverband. Als een operatie lang nadien nog pijn veroorzaakt, kan men vermoeden dat triggerpoints bestaan in de spieren waarin is gesneden, die zijn opgerekt of die op een andere manier zijn getraumatiseerd. Artsen blijven soms proberen de pijnlijke plek te behandelen als zij niet inzien dat het afgeleide myofasciale pijn betreft. Ze zien dus de oorzaak over het hoofd en kunnen deze ook niet doeltreffend behandelen.
Een eenvoudige injectie in de bilspieren kan een triggerpoint veroorzaken. Een injectie met steroïden in een pijnlijk gewricht mag verlichting bieden, maar is misschien niet de juiste behandeling als de pijn een myofasciale oorzaak heeft. Het probleem is dat de patiënt gedachteloos doorgaat met de belastende activiteit die de klachten heeft veroorzaakt.
Het is niet helemaal duidelijk of triggerpoints fibromyalgie veroorzaken of andersom. Wel duidelijk is dat iemand tegelijkertijd fibromyalgie en triggerpoints (myofasciaal pijnsyndroom) kan hebben. Beide worden gekenmerkt door overgevoelige plekken op diverse delen van het lichaam.
Een kort been, een asymmetrisch bekken, korte bovenarmen en een lang tweede middenvoetsbeentje zijn omstandigheden die het lichaam voortdurend tot compensatie dwingen, wat een constante spanning op bepaalde spiergroepen veroorzaakt.
Steeds dezelfde bewegingen maken vormt een overbelasting voor spieren, zelfs als ze maar een heel kleine inspanning vergen. Herhaalde bewegingen die kracht kosten, kunnen zelfs gezonder zijn, omdat je het eerder zult voelen als de spieren vermoeid raken..
Travell en Simons melden dat bijna de helft van alle patiënten die zij voor chronische pijn behandelen, een tekort heeft aan bepaalde vitaminen of mineralen die voor een blijvende verlichting noodzakelijk zijn. Het gaat hierbij om onder andere de B-vitamines 1, 6 en 12, vitamine C en foliumzuur. De mineralen calcium, ijzer, magnesium en kalium zijn ook heel belangrijk.
Het is moeilijker om van triggerpoints af te komen als er in je lichaam een chemische of hormonale disbalans bestaat die storend werkt op de celstofwisseling in de spieren.
Er zijn nog andere factoren die invloed kunnen hebben op de effectiviteit van de behandeling. Chronische infecties, waaronder sinusitis, kunnen triggerpoints in stand houden.
Onderzoek en bevindingen
In het voorstel afstudeeropdracht besluiten onderzoekers tot het houden van een enquête naar het kennisniveau op het gebied van triggerpoints onder behandelaars. Reden hiervoor was de suggestie die door onderzoekers werd gewekt dat het mis was met de diagnostiek ten aanzien van “afgeleide” myofasciale pijnen bij eerstelijns behandelaars. Deze behandelaars zouden teveel vasthouden aan conservatieve behandelmethoden. Door deze vasthoudendheid werd een flinke prijs betaald. Patiënten konden wel eens door een foutieve diagnose naar huis worden gestuurd met de mededeling dat er niets te doen viel aan hun klachten. Sommigen zouden wel eens ten prooi kunnen vallen aan een onnodige invasieve ingreep. Velen zouden terecht kunnen komen in een ellenlang traject met dure onnodige onderzoeken. Hoe zat het bijv. met de groep hoofdpijnpatiënten? Koos men voor de medicamenteuze weg, de weg langs de psychiater of werd de musculatuur meegenomen tijdens de inspectie?
Myofasciale pijn is een gebruikelijke oorzaak van plaatselijke chronische hoofdpijn. Myofasciale triggerpoints kunnen pijn doorgeven naar het hoofd en het gezicht in het cervicale gebied en op die manier bijdragen aan cervicale hoofdpijn. Wanneer deze punten degelijk geïdentificeerd worden, is cervicale myofasciale pijn een goed behandelbare component van hoofdpijn management.(Borg-Stein J., Wellesly 2002, Cervical myofascial pain and headache)
Conservatieve behandelmethoden zouden wel eens voor veel onnodig leed kunnen zorgen onder zorgvragers. Niet alleen door de lange weg van onderzoeken die ze moeten ondergaan maar ook door de ontkenning van hun klachten door medici. Er is niets te vinden. Als dit waar is, zou dit een ernstig falen van de gezondheidszorg zijn.
De Enquête
De onderzoekers waren vooral benieuwd of er in de studies van artsen, fysiotherapeuten, bedrijfsartsen, complementaire therapeuten en in bij- en nascholingen voldoende aandacht werd geschonken aan triggerpoints en bijbehorende pijnpatronen. Ook werd gekeken naar het afstudeerjaar. Was er verschil in oude en jongere behandelaars? Er werd onderzocht of de behandelaars zelf zorgvragers hadden ontdekt met myofasciale triggerpoints en met welke klachten zij deze in verband brachten. Daarnaast werd gecontroleerd of bepaalde aandoeningen, die voor een groot deel met myofasciale problematiek te maken hadden, veel voorkwamen in de praktijk van behandelaar. Aansluitend op deze vraag werd gevraagd wat in dergelijke gevallen hun beleid was. Ook de bekendheid met behandelmethoden op het gebied van triggerpointtherapie en de bekendheid van triggerpointtherapeuten werd uitgevraagd. Tenslotte kwam de vraag naar hun bereidheid om kennis te vergaren op dit gebied.
De geënquêteerde zorgvragers kwamen uit de praktijk waar beide onderzoekers werkzaam waren. Zij werden allemaal gescreend op hun behandelingsplan. Zij werden allen behandeld voor myofasciale problematiek aan een van de bovenste extremiteiten. De doelgroep moest zoveel mogelijk een doorsnee zijn van de totale groep pijnpatiënten in de praktijk. Het doel was om met deze groep te onderzoeken wat ze eigenlijk van hun klachten wisten. Hoe ze hun klachten hadden ervaren, hoe ze waren behandeld door de verschillende behandelaars en wat voor effect dat allemaal op hun had gehad. Verder hadden de onderzoekers interesse in hun bereidheid tot het volgen van zelftherapie. Op die manier zouden myofasciale klachten ook al in de thuissituatie aangepakt kunnen worden. Dit zou al veel chronische pijnsituaties in een vroeg stadium kunnen voorkomen. Ook zouden zij door een stuk zelfkennis mondiger worden naar behandelaars. Het zou hun behandelproces zeker ten goede kunnen komen.
De onderzoekers waren ook benieuwd naar hun arbeidsomstandigheden. Waren zij nog in het arbeidsproces en zo niet, wat waren dan hun voornaamste bezigheden. Er werd geprobeerd om een variatie aan pijnpatronen te vinden.
Allereerst werd de aanvankelijke diagnose uitgevraagd en door wie die gesteld was. Het begin van de klachten werd gevraagd, evenals het totale verloop van de klachten. Hoe hadden de patiënten hun verloop beleefd en wat was hun bijgebleven. Onderzocht werd of ze wisten waar hun pijnpatronen vandaan kwamen en waarmee ze eventueel verband hielden. Een van de belangrijkste dingen was het behandeltraject dat ze ondergaan hadden. Had dit traject verkort kunnen worden. Ook werd gevraagd of ze inmiddels van hun klachten verlost waren. Als laatste werd gevraagd naar hun bereidheid om zelf aan hun klachten te werken.
Resultaten enquête
Uit de enquête onder behandelaars blijkt afdoende dat het pover gesteld is met het kennisniveau onder alle onderzochte behandelaars. Niet alleen in de reguliere hoek maar ook onder de complementaire beoefenaars van gezondheidszorg in Nederland. Slechts fysiotherapeuten en acupuncturisten scoren redelijk. Het beeld dat ontstond bij de vraag over de gevolgde diagnostiek bij bekende aandoeningen die vaak gepaard gaan met triggerpoints, was dat van een behoorlijk protocollair systeem. Hierdoor moet de conclusie getrokken worden dat veel aandoeningen op een onjuiste manier beoordeeld zijn. Het uiteindelijke vermoeden van onderzoekers lijkt dus op waarheid te berusten, hoewel vanwege de beperkte omvang van dit onderzoek wel een voorzichtigheid op zijn plaats is. Echter het diagnosticeren van een myofasciale problematiek is niet makkelijk.
De gestelde diagnosen van het myofasciale pijnsyndroom zullen minder betwist worden als de klinische criteria beter gedefinieerd zullen worden. De mechanismen zijn niet goed bekend en het syndroom verschijnt in een rijkelijke variëteit. (McClaflin RR., Myofascial pain syndrom. Primary care strategies for early intervention, 1994).
Opmerkelijk detail was echter dat huisartsen en bedrijfsartsen geen relatie zagen tussen triggerpoints en migraine/hoofdpijnklachten, CTS, aangezichtspijn en tendinitis klachten. Deze werden allemaal volgens andere methodieken behandeld. Logisch want hun kennis over behandeling van myofasciale problematiek ging niet verder dan medicijnen, injecties, fysiotherapie en eventueel nog acupunctuur.
Klinische en experimentele literatuur op het gebied van pathofysiologie en pijnmanagement ten aanzien van myofasciale triggerpoints moet met prioriteit bediscussieerd worden, ten aanzien van de manier waarop pijn die doorgegeven wordt door triggerpoints, hoofdpijnklachten triggert en onderhoud. Speciaal chronische en periodieke hoofdpijn. Omdat de behandeling van myofasciale problemen waarschijnlijk de enige weg is om een complete verlossing te bieden voor verschillende typen hoofdpijnklachten. Artsen moeten leren om triggerpoints in nek, schouder en hoofdmusculatuur te diagnosticeren en te behandelen. (Davidoff RA, Triggerpoints and myofascial pain: toward understanding how they effect headaches, 1998, www.pubmed.com).
De overige behandelaars laten het, met uitzondering van de fysiotherapeuten en acupuncturisten, ook afweten ten aanzien van hun kennisniveau van het onderwerp. Uit de enquête spreekt voor de meeste behandelaars een verlangen om meer te weten te komen over triggerpointtherapie, triggerpoints en de bijbehorende pijnpatronen. Opvallend genoeg wel het meest bij diegenen, die al over een redelijk kennisniveau beschikken. De onderzoekers achten de noodzaak tot kennisverbreding in de eerste lijn, naar aanleiding van deze enquête, bijzonder aanwezig. Met deze kennisverbreding kan veel onnodig onderzoek worden voorkomen en veel persoonlijk leed van de zorgvragers.
Vanuit de gevoerde enquête onder zorgvragers, blijkt een behoorlijke belangstelling van zorgvragers voor verdere kennis op het gebied van hun pijnklachten. Naast informatie over de herkomst van de pijnklachten willen de meeste zorgvragers ook informatie over mogelijke vormen van zelftherapie. De meest genoemde oorzaken die de zorgvragers noemen: overbelasting, (werk)stress en verkeerde houding. De klachten ontstaan dus relatief vaak door repeterende handelingen. Opvallend detail is dat de werkeloosheid onder vrouwen met chronische klachten aanzienlijk hoger ligt dan bij mannen. De gestelde diagnoses zijn, buiten de behandelingen in de praktijk van onderzoekers, nooit in verband gebracht met myofasciale triggerpoint problematiek. Klachten die het meest genoemd worden zijn hoofdpijn, altijd pijn, vermoeidheid, slapeloosheid en zeurende pijn.
De meeste zorgvragers legden een traject af in het reguliere circuit wat globaal bestond uit:
Bezoek aan de huisarts (rust, aangepast beleid, uitleg, medicatie, injectie), fysiotherapeut (oefeningen, massage, uitleg, stroomtherapie), manuele therapie (oefeningen, massage), specialist (onderzoek, scans, invasieve ingreep), intake bij onderzoekers (triggerpointtherapie). Tussen de 47% en 65% van de zorgvragers reageerden met minder pijnklachten op de triggerpointtherapie van Matera.
De conclusie is dat triggerpointtherapie een effectieve manier is om myofasciale problematiek te lijf te gaan. Van een aantal klachten valt moeilijk te doorgronden of het daadwerkelijk om myofasciale problematiek gaat. Er kunnen toch nog een aantal differentiaal diagnoses over het hoofd zijn gezien door onderzoekers. In dat geval zal het genoemde percentage van zorgvragers, die positief reageerden in de praktijk nog veel hoger kunnen liggen.
Onze eindconclusie is dat bij een vermoeden van myofasciale problematiek triggerpointtherapie altijd overwogen moet worden door de behandelaar. Het opleidingsniveau van eerstelijns behandelaars aanzienlijk omhoog moet. Ditzelfde ook geldt voor de complementaire behandelaars. De instructie over zelftherapie bij myofasciale pijnproblematiek door zorgvragers gewenst wordt
Een thuisprogramma, bestaande uit ischemische druk en verdraagbare stretching methodes, heeft een gunstig effect laten zien in het reduceren van de gevoeligheid van triggerpoints en de bijbehorende intensiteit van pijn bij individuele patiënten met nek en rugpijn. De resultaten van deze studie indiceren dat behandelaars myofasciale triggerpoints kunnen behandelen door het monitoren van een thuisprogramma met ischemische druk en stretching. (Hanten WP, OLsen SL, Butts NL, Nowicki AL, Effectiveness of a home program of ischemic pressure followed by sustain stretch for treatment of myofascial trigger points, 2001, www.pubmed.nl).
Een algemene conclusie kan zijn dat de gezondheidszorg en de zorgvragers een “prijs van onwetendheid” moeten betalen voor het gebrek aan kennis wat zij beiden hebben op het gebied van triggerpointtherapie, triggerpoints en bijbehorende pijnpatronen.
De voorgestelde verandering
Myofasciale dysfuncties (MPS) is een van de slechtst begrepen, vaak ontkende problemen die een patiënt kan overkomen. Het myofasciale pijnsyndroom is een frustratie voor patiënt en arts. Helaas wordt het myofasciale pijnsyndroom vaak niet herkend, onjuist gediagnosticeerd en verkeerd behandeld. Dit lijdt weer tot onnodige pijn, onnodig lijden en onnodig functieverlies. Als het myofasciale pijnsyndroom goed behandeld wordt dan heeft het een goede prognose tot herstel. Een multidisciplinaire samenwerking van professionals in de gezondheidszorg is essentieel om het myofasciale pijnsyndroom te herkennen en te behandelen. Het kennisniveau van de eerstelijns gezondheidszorg, ten aanzien van myofasciale pijn is aan het veranderen. Op deze manier is men straks beter in staat om myofasciale pijn eerder te identificeren en adequaat te behandelen.(Auleciems N.L.,1995, Myofascial pain syndrom, a multidisciplinary approach Hastings Family Practice Clinic, Regina Medical Center, MN, USA)
Het is duidelijk dat de eerstelijns gezondheidszorg in Nederland niet anders functioneert dan uit deze citaten blijkt. Men houdt zich liever vast aan de bekende conservatieve behandelmethoden. Het probleem in de gezondheidszorg zit hem in de conservatieve opvatting over pijn. Lokaal wordt gekeken naar de klacht en is er niets te vinden. Lokale injecties werken niet of nauwelijks, Sommige fysiotherapeut blijven dezelfde lokale zone behandelen, de specialist maakt foto’s van het lokale gebied. Zelfs indien de triggerpoints in dat gebied lagen waren ze niet zichtbaar op scans. Het gehele diagnosticerende traject is voor niets geweest want er is niets te vinden, concludeert men. Vaak wordt een patiënt weer weg gestuurd met de mededeling dat er niets aan zijn klachten te doen is. Een enorme misser in reguliere hoek want een dergelijke patiënt wordt onnodig met een leven van pijn opgezadeld. Minstens zo’n grote misser als een patiënt onnodig wordt geopereerd door de specialist om maar eens te kijken of er iets te vinden is.
In onze eigen praktijk ontdekten we in 2004, nadat we de lessen van Dr. Tolic in de praktijk gingen brengen, de opmerkelijke resultaten van triggerpointtherapie. Door de resultaten van de behandeling konden een aantal mensen hun operatie afzeggen. Sommigen zagen hun mobiliteit weer fors toenemen. Bij anderen zakte juist de pijn weer flink weg.
Het uiteindelijke doel van onderzoekers is om een bijdrage te gaan leveren aan de bekendheid van triggerpointtherapie. Controle op triggerpoints een vaste plaats in de anamnese te geven, zodat we onnodig lange en zinloze behandeltrajecten kunnen voorkomen. Behandelaars moeten de mogelijkheid van triggerpoints zorgvuldig afwegen in hun uiteindelijke diagnose. Het tekortschieten in kennis op het gebied van TP’s op dit moment bij veel eerstelijns behandelaars maar ook complementaire therapeuten, achten we voldoende bewezen in deze thesis.
Daarnaast is het doel om de zorgvragers beter te informeren over systemen van zelfbehandeling voor hun myofasciale pijn. Uit de enquête is immers voldoende gebleken dat deze behoefte er is. Ook is vastgesteld dat de meeste zorgvragers niet op de hoogte zijn van nieuwe denkwijzen op het gebied van “afgeleide pijn”.
Het Handboek
De enquêtes hebben ertoe geleid dat er instructiemappen zijn ontworpen, zowel voor behandelaars als zorgvragers zelf.
De instructiemappen zijn beide op dezelfde manier opgebouwd. Te beginnen met de toelichting hoe de instructiemap te gebruiken. Er zijn dan verschillende overzichten te vinden; overzicht spieren bovenste extremiteiten, schema’s pijnzones bovenste extremiteiten en een overzicht van de spieren per pijnzone.
Dan volgen de pijnpatronen die onderverdeeld zijn in het hoofd, onderarm, schouder, bovenarm en bovenrug. Deze pijnpatronen spreken eigenlijk al voor zich. Je hebt in één keer in beeld wat het pijnpatroon is en welk triggerpoint daarbij hoort, die vervolgens behandelt zou kunnen worden. Wat dan ook na de pijnpatronen volgt, zijn een aantal behandelingsmogelijkheden van myofasciale triggerpoints. In de toelichting “gebruik instructiemap” staat omschreven hoe de instructiemap te gebruiken.
Het doel van de map voor behandelaars is dat een behandelaar op een vrij eenvoudige wijze pijnpatronen kan herkennen en uiteindelijk weet hoe en waar deze te behandelen. Er wordt ingegaan op verschillende behandelingstechnieken die redelijk eenvoudig toepasbaar zijn. Daarnaast wordt ingegaan op het geven van zelfbehandelingsadviezen aan zorgvragers.
Het doel van de map voor zorgvragers is dat een zorgvrager zelf zijn pijnpatronen kan herkennen om er vervolgens zelf iets aan te doen. Eenvoudige technieken van zelfbehandeling worden besproken. Voorts wordt een traject aangegeven naar professionele hulp.
Wat hier een logisch gevolg van zou moeten zijn is dat de trajecten die de zorgvragers doorlopen, korter worden, waardoor minder onnodige (pijn-)klachten ontstaan met alle gevolgen van dien.
Conclusies
Vanuit de gehouden enquêtes is het overduidelijk dat de “prijs van onwetendheid” betaald wordt door een gebrek aan kennis op het gebied van myofasciale triggerpoints bij nagenoeg alle onderzochte behandelaars. Die prijs wordt door de gezondheidszorg zelf betaald door onnodige medische handelingen maar niet op de minste plaats door de zorgvrager zelf, door het persoonlijke leed wat hem ten deel valt.
Dit gebrek aan kennis is niet nieuw. Vele wetenschappelijke publicaties ( Graff-Radford 2004, Meyer HP 2002, Auleciems 1995, McClaflin 1994 ea.) wijzen op het gevaar van het niet juist diagnosticeren van myofasciale triggerpoints. Ook de grondleggers van de triggerpointtherapie Dr. J. Travell en Dr. D.G. Simons onderkennen deze problemen. Zij hebben met hun ervaring dezelfde gevaren in hun onderzoeken blootgelegd. Deze gevaren kunnen de onderzoekers alleen maar onderstrepen.
Van de zorgvragers mag op dit moment geen actieve rol worden verwacht als het gaat om het herkennen van triggerpoints en de afgeleide pijnen. Zij zijn hiervoor afhankelijk van goed opgeleide behandelaars. Mits behandelaars goed ondersteunen en monitoren, zal de zorgvrager heel goed kunnen werken aan een thuisprogramma voor zijn triggerpoints en afgeleide pijn (Hanten WP 2001).
De eerste conclusie is dan ook dat het gros van de geënquêteerde behandelaars, met uitzondering van fysiotherapeuten en acupuncturisten, de benodigde kennis over triggerpointtherapie, triggerpoints en hun afgeleide pijnpatronen ontberen. Zij diagnosticeren daardoor regelmatig verkeerd als het gaat om myofasciale pijnproblematiek. Hun huidige beleid is over het algemeen protocollair van opzet. Zij hebben geen adequaat antwoord op het behandelen van triggerpoints. Wel zijn ze over het algemeen bereid deze kennis te vergaren.
De tweede conclusie is dat de zorgvragers nog geen actieve rol spelen in hun myofasciale pijnproces maar dat ze dit over het algemeen wel zouden willen.
De derde conclusie is dat de zorgvragers uit de enquête, net als werd gesuggereerd, een geschiedenis kennen van onnodige medische onderzoeken en behandelingen. Hun pijnproblematiek is nooit in verband gebracht met myofasciale triggerpoints, dit terwijl minimaal 47 tot 65% goed reageerde, na de vereiste behandeling van triggerpoints.
De vierde conclusie is dat triggerpointtherapie bij myofasciale pijnproblematiek een adequate behandeling is met veel mogelijkheden
Deze conclusies van onderzoekers leiden tot de volgende aanbevelingen:
Bij een vermoeden van myofasciale problematiek moet de behandelaar altijd een differentiaal diagnose stellen op triggerpoints. Hij moet hiervoor een gedegen kennis bezitten of besluiten om zorgvrager door te verwijzen naar een deskundige triggerpoint therapeut. Het opleidingsniveau ten aanzien van triggerpoints van alle behandelaars in de gezondheidszorg moet omhoog. Onderzoekers hebben in deze scriptie een instructiemap behandelaars uitgewerkt, welke behandelaars kunnen gebruiken bij hun behandelplan.
De zorgvragers moeten meer kennis krijgen over hun myofasciale pijnproblematiek.
Zij moeten actief betrokken worden bij hun herstelproces en dienen daarvoor juiste oefenprogramma’s te krijgen. Indien opleiders of behandelaars deze oefenprogramma’s en behandeltechnieken goed monitoren, kan dit leiden tot een gunstig effect ten aanzien van hun pijnklachten en hun triggerpoints. Onderzoekers hebben ook voor deze groep zorgvragers instructiemappen geschreven op eigen niveau. Deze instructiemap kunnen zorgvragers gebruiken om, onder begeleiding, aan de slag te gaan met hun pijn.
Indien van de kant van behandelaars en zorgvragers de nodige bereidheid bestaat te investeren in kennis op het gebied van triggerpoints en afgeleide pijnpatronen zullen we fors afrekenen met “de prijs van onwetendheid”.
Myofasciale pijn waarschijnlijk de meest voorkomende oorzaak van pijn in het spier/bottenstelsel ofwel het bewegingsapparaat in de medische praktijk (Imamura, Fischer, Imamura et al.1997).
Literatuurlijst
Travell & Simons (1999, second edition) - Myofascial Pain and Dysfunction, The Trigger Point Manual, volume 1. upper half of body, Lippincott Williams & Wilkins, Maryland, USA.
Coëlho (2003, 27e druk) – Zakwoordenboek der Geneeskunde, Reed business information.
Claire Davies (2003, 1e druk) - Handboek Triggerpoint-therapie, verminder zelf pijnklachten, Altamira-Becht BV, Haarlem, Nederland.
Bonne Eigenhuis (2000, 1e druk) - Zelftherapie bij RSI, Deel 1, PrRé, Amsterdam, Nederland.
Peter Jonckheere (1993, 1e druk) - Spieren en Dysfuncties, Trigger punten, Basisprincipes van de Myofasciale therapie, Satas n.v., Brussel, België.
Travell & Simons (1999, second edition) - Myofascial Pain and Dysfunction, The Trigger Point Manual, volume 1. upper half of body, Lippincott Williams & Wilkins, Maryland, USA.
